La mort d'un homme après l'effondrement d'un chariot à brancard lors d'un transfert à l'hôpital constitue une mésaventure médicale

SINGAPOUR - L'enquête du coroner sur la mort de M. Razib Bahrom en 2018 a mis en évidence une série de problèmes potentiellement dangereux.

Il y a eu des incidents dans ses soins après une crise cardiaque, dont l'une a probablement précipité sa mort.

M. Razib avait 55 ans lorsqu'il a ressenti des douleurs à la poitrine le 17 juin 2018, et celles-ci se sont aggravées au cours de la journée. Vers 21 heures, il s'est rendu à l'hôpital Khoo Teck Puat, où il a été diagnostiqué et soigné immédiatement.

Les médecins ont posé deux stents cette nuit-là. Ils lui ont également donné des médicaments, mais malgré cela, sa fonction cardiaque est restée médiocre.

L'équipe a appelé le National Heart Centre Singapore (NHCS) pour un appareil d'oxygénation par membrane extracorporelle (Ecmo) - qui pompe le sang dans un poumon artificiel qui élimine le dioxyde de carbone et ajoute de l'oxygène au sang avant de le renvoyer dans le corps.

Une équipe du Centre Cardiaque est arrivée avec l'appareil Ecmo à 23h50 et M. Razib a été mis en place avec succès sur son support.

Tout allait bien jusque-là. C’est lors du transfert du patient du KTPH vers le Singapore General Hospital (SGH) que les choses se sont mal passées.

Alors que M. Razib se trouvait à bord de l'Ecmo, il était accompagné dans l'ambulance par le personnel médical du NHCS et du KTPH.

Avec autant de monde dans l'ambulance, le porteur, qui devait normalement aider le chauffeur à déplacer le patient, a dû être laissé sur place.

En chemin, l'Ecmo a commencé à émettre un bip, indiquant que sa batterie était faible. La machine avait été vérifiée et la batterie était pleine avant de quitter le NHCS.

L'ambulance étant équipée d'une alimentation électrique, l'équipe a essayé de brancher la machine. Ils ont demandé au conducteur d'allumer l'alimentation électrique, mais il ne savait pas où se trouvait l'interrupteur. Il a essayé deux interrupteurs mais aucun n'a fonctionné.

Le coroner a appris que le bloc d'alimentation autonome de l'ambulance nécessite deux interrupteurs : un interrupteur principal derrière le siège du conducteur et un interrupteur manuel près du volant.

KTPH a depuis modifié ses ambulances afin que l'alimentation par batterie soit activée en même temps que le moteur de l'ambulance.

La machine Ecmo s'est retrouvée à court de batterie juste au moment où M. Razib est arrivé au SGH et il est resté sans l'assistance de la machine pendant cinq minutes.

Le personnel était là avec une rallonge.

Malgré cinq minutes sans machine, l'état de M. Razib est resté stable.

La machine ayant été correctement entretenue, le coroner a déclaré que sa panne "peut être considérée comme une panne électrique inattendue et ne doit pas être considérée comme un manque de soins".

Mais elle a suggéré qu'à l'avenir, une batterie de rechange complète soit emportée.

À son arrivée à l’hôpital, le chauffeur a sorti la civière d’un quart du trajet. Il a ensuite dû soulever la civière de 23 cm avant de la tirer davantage pour que les jambes soient déployées.

Cela se fait généralement avec l'aide du porteur, qui avait été laissé sur place. Le conducteur a trouvé cela difficile car M. Razib pesait 85 kg. Il a appelé à l'aide et le personnel de SGH l'a aidé.

Mais les pieds du chariot ne se sont pas déployés et l'extrémité du chariot, là où se trouvait la tête de M. Razib, est tombée au sol.

Le chauffeur a déclaré que la zone d'ambulance était "chaotique" et qu'il était incapable d'entendre le bruit des jambes qui se mettaient en place. Il pensait que le chariot avait été tiré trop vite, ne laissant pas aux jambes le temps de se verrouiller.

Il tenait toujours une extrémité lorsque l'autre côté tomba.

Le rapport du coroner indique que les images de vidéosurveillance montrent que "la civière semblait être retirée régulièrement et que son effondrement a été soudain". M. Razib était correctement attaché, sa tête ne touchait donc pas le sol.

Un expert médical indépendant, le Dr John Thomas, neurochirurgien consultant principal du Centre Immanuel de neurochirurgie, a déclaré qu'un homme de 85 kg tombant dans un arc de 45 degrés d'une hauteur d'environ 1 m subirait une force assez importante même s'il ne tombait pas. le chariot.

M. Razib suivait également un traitement antiplaquettaire pour ce problème cardiaque qui augmente le risque de saignement. Le Dr Thomas a déclaré que la chute avait contribué de manière significative – jusqu'à 95 pour cent – ​​aux hémorragies cérébrales.